У статті 27 Закону №1105 зазначається, що перевірка листків непрацездатності проводиться особами, уповноваженими правлінням Пенсійного фонду України на проведення перевірок обґрунтованості видачі та продовження листків непрацездатності. А порядок здійснення перевірок затверджується Кабінетом Міністрів України.
І ось 3 березня Кабмін Постановою №185 затвердив такий порядок. 4 березня Постанова №185 опублікована в «Урядовому кур’єрі», а отже, набрала чинності.
Тож розгляньмо, як відбуватимуться перевірки листків непрацездатності.
Процедура проведення перевірки листків непрацездатності
Як зазначається в п. 1 Порядку №185, метою перевірки листків непрацездатності є здійснення контролю за обґрунтованістю формування (видачі) листків непрацездатності та медичних висновків.
Одразу окреслимо певні узагальнені правила цих перевірок:
1) листки непрацездатності перевіряють уповноважені посадові особи територіального органу Пенсійного фонду України та/або уповноважені лікарі;
2) медичні висновки перевіряють лише уповноважені лікарні.
Уповноважені лікарі
Інформація про уповноважених лікарів оприлюднюється у формі відкритих даних відповідно до статті 10-1 Закону про доступ до публічної інформації (п. 12 Порядку №185).
Перелік уповноважених лікарів формується щороку та затверджується правлінням Пенсійного фонду України за погодженням із Національною службою здоров’я України.
Цей перелік міститиме інформацію про спеціальності уповноважених лікарів відповідно до Номенклатури лікарських спеціальностей, що затверджується Міністерством охорони здоров’я України.
Протягом трьох робочих днів з дати затвердження переліку уповноважених лікарів інформація про таких лікарів розміщується на інформаційній сторінці вебпорталу Пенсійного фонду України.
Важливо також знати про принцип екстериторіальності. Це означає, що уповноважений лікар не може перевіряти листки непрацездатності та медичні висновки з того самого регіону, в якому він провадить свою діяльність.
Принцип екстериторіальності
Принцип екстериторіальності — принцип перевірки, відповідно до якого обробка та перевірка медичних висновків та інформації, що міститься в них, проводяться уповноваженим лікарем, що провадить діяльність виключно в регіоні, іншому ніж той, в якому розташований заклад охорони здоров’я або фізична особа — підприємець, що мають ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики, лікарі яких сформували медичні висновки.
Відповідно до п. 6 Порядку №185, моніторинг відомостей проводиться автоматизовано через електронну систему охорони здоров’я на підставі відомостей про записи в Реєстрі медичних записів, записів про направлення та рецептів, на підставі яких було сформовано відповідні медичні висновки, в межах випадку тимчасової непрацездатності, що є предметом моніторингу.
Покажемо порядок проведення перевірок у вигляді алгоритму з описом (див. таблицю).
Таблиця
Перевірка листків непрацездатності та медичних висновків — покроковий алгоритм
| № з/п | Процес перевірки | Опис |
| 1. | Підстава для проведення перевірки | 1) виявлення невідповідностей шляхом проведення ризик-орієнтованого моніторингу електронного реєстру листків непрацездатності з використанням автоматизованої інформаційно-аналітичної системи Пенсійного фонду України; 2) повідомлення від Національної служби здоров’я України про виявлення невідповідностей та/або застережень до даних, що містяться в медичному висновку за результатами здійснення заходів з верифікації даних в електронній системі охорони здоров’я; 3) звернення страхувальника (роботодавця); 4) звернення застрахованої особи щодо обґрунтованості виданого їй листка непрацездатності; 5) запити правоохоронних органів та рішення суду |
| 2. | Рішення про проведення перевірки | Оформлюється наказом за підписом керівника територіального органу Пенсійного фонду України |
| 3. | Повідомлення про перевірку медичного висновку | Надсилається територіальним органом Пенсійного фонду України протягом одного робочого дня |
| 4. | Висновок | Уповноважений лікар в електронній системі охорони здоров’я формує висновок за результатами перевірки медичного висновку |
| 5. | Результат перевірки | На підставі висновку про перевірку Національна служба здоров’я України передає до Пенсійного фонду України результат перевірки, що містить підсумкову оцінку «обґрунтовано/не обґрунтовано» |
| 6. | Довідка про перевірку | Результати перевірки листка непрацездатності зазначаються уповноваженою посадовою особою територіального органу Пенсійного фонду України. Ця довідка надсилається суб’єкту звернення та керівникові суб’єкта господарювання протягом трьох робочих днів з дати формування |
Наказ про проведення перевірки
Рішення про проведення перевірки листків непрацездатності оформлюється наказом.
У наказі має бути така інформація:
1) підстава для прийняття рішення щодо проведення перевірки;
2) строки проведення перевірки (строк проведення перевірки не може перевищувати 10 календарних днів (п. 9 Порядку №185);
3) документ, на підставі якого сформовано листок непрацездатності;
4) документи, відомості, які підлягають перевірці;
5) уповноважена посадова особа територіального органу Пенсійного фонду України;
6) інші відомості (п. 7 Порядку №185).
Повідомлення про перевірку
Як зазначено у таблиці, надсилається протягом одного робочого дня територіальним органом ПФУ через електронну систему охорони здоров’я з переліком такої інформації:
1) підстава для проведення перевірки;
2) предмет перевірки;
3) унікальний ідентифікатор пацієнта в Реєстрі пацієнтів;
4) номери медичних висновків, що підлягають перевірці (п. 10 Порядку №185).
Висновок
За результатами перевірки медичного висновку уповноважений лікар формує висновок про результати перевірки. У висновку мають міститися такі дані:
1) дата підписання висновку про перевірку у форматі «число, місяць, рік»;
2) номер висновку про перевірку;
3) номер (номери) медичних висновків, що перевірялися;
4) найменування суб’єкта господарювання, в якого працює уповноважений лікар. Прізвище, ім’я, по батькові, найменування посади уповноваженого лікаря, який провадив перевірку;
5) показники, за якими проводилася перевірка, і короткий висновок за кожним із показників та інформація, виявлена під час перевірки;
6) зміст порушення (за наявності), період, в якому таке порушення вчинено, документи та/або обґрунтування, що підтверджують наявність факту порушення;
7) підсумкова оцінка перевірки медичного висновку.
Висновок про перевірку зберігається в електронній системі охорони здоров’я та може надаватися на запит представників правоохоронних органів, за рішенням суду (п. 13 Порядку №185).
Деперсоналізований результат перевірки
На підставі сформованого висновку про перевірку Національна служба здоров’я України передає Пенсійному фонду України деперсоналізований результат перевірки медичного висновку шляхом електронної інформаційної взаємодії між електронною системою охорони здоров’я та автоматизованою інформаційно-аналітичною системою Пенсійного фонду України.
Довідка про перевірку
Відповідно до п. 14 Порядку №185, результати перевірки листка непрацездатності зазначаються Пенсійним фондом України у довідці про перевірку.
Довідка про перевірку містить такі дані:
1) дата підписання довідки про перевірку (число, місяць, рік);
2) номер довідки про перевірку;
3) реєстраційний номер листка непрацездатності, перевірка якого проводилася, або реєстраційні номери, якщо перевіряли декілька листків непрацездатності;
4) підстави для проведення перевірки;
5) відомості про документи, на підставі яких сформовано листок непрацездатності (у разі проведення їх перевірки);
6) результати проведення перевірки документів, на підставі яких сформовано листок непрацездатності (за наявності);
7) інформація про уповноважену посадову особу територіального органу Пенсійного фонду України, яка проводила перевірку (власне ім’я, прізвище, найменування посади);
8) строк проведення перевірки;
9) зміст порушення (за наявності), період, в якому вчинено порушення, документи та/або обґрунтування, що підтверджують факт порушення;
10) підсумкова оцінка перевірки листка непрацездатності, яка зазначається у форматі «обґрунтовано»/«не обґрунтовано»;
11) підпис уповноваженої посадової особи територіального органу Пенсійного фонду України, яка проводила перевірку (власне ім’я, прізвище, найменування посади).
Після підписання довідки про перевірку не допускається жодних виправлень та доповнень у ній.
Надалі довідка про перевірку надсилається суб’єкту звернення та безпосередньо керівникові (уповноваженій особі) суб’єкта господарювання рекомендованим листом із повідомленням про вручення та/або за допомогою електронного зв’язку (зокрема, через електронний кабінет Пенсійного фонду України) протягом трьох робочих днів з дати формування довідки (п. 18 Порядку №185).
Нормативна база
- Закон №1105 — Закон України від 23.09.1999 №1105-XIV «Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування».
- Закон про доступ до публічної інформації — Закон України від 13.01.2011 №2939-VI «Про доступ до публічної інформації».
- Порядок №185 — Порядок проведення особами, уповноваженими правлінням Пенсійного фонду України, перевірок обґрунтованості видачі та продовження листків непрацездатності, затверджений постановою КМУ від 03.03.2023 №185.
- Постанова №185 — Постанова КМУ від 03.03.2023 №185 «Про затвердження Порядку проведення особами, уповноваженими правлінням Пенсійного фонду України, перевірок обґрунтованості видачі та продовження листків непрацездатності».