Підстави для відмови в оплаті лікарняного
У ст. 16 Закону №1105 визначено підстави, за яких допомога по тимчасовій непрацездатності не надається.
Допомога по тимчасовій непрацездатності не призначається:
- у разі отримання застрахованою особою травми або захворювання під час вчинення кримінального правопорушення;
- у разі умисного заподіяння шкоди своєму здоров’ю з метою ухилення від роботи чи інших обов’язків або симуляції хвороби;
- за час перебування під арештом і за час проведення судово-медичної експертизи;
- за час примусового лікування, призначеного за судовим рішенням;
- у разі тимчасової непрацездатності у зв’язку із захворюванням або травмою, що сталися внаслідок алкогольного, наркотичного чи токсичного сп’яніння або дій, пов’язаних із таким сп’янінням;
- за період перебування застрахованої особи у відпустці без збереження зарплати;
- за період перебування застрахованої особи у творчій відпустці;
- за період перебування застрахованої особи у додатковій відпустці у зв’язку з навчанням;
- за період тимчасової непрацездатності, зазначений у листку непрацездатності, який визнано необґрунтованим;
- у разі порушення режиму, встановленого лікарем, невиконання рекомендацій чи інструкцій фахівців із реабілітації, передбачених індивідуальним реабілітаційним планом, погодженим особою, а також у разі неявки без поважних причин у визначений строк на медичний огляд, зокрема до ЛКК, або для оцінювання рівня повсякденного функціонування.
У такому разі право на допомогу втрачається з дня допущення порушення на строк, визначений рішенням органу, який призначає допомогу по тимчасовій непрацездатності.
Вихід на роботу під час лікарняного
Серед підстав для відмови у призначенні допомоги по тимчасовій непрацездатності прямо не зазначено такої підстави, як виконання роботи під час лікарняного.
Водночас, якщо застрахована особа порушує режим, установлений лікарем, вона втрачає право на допомогу з дня такого порушення (ч. 2 ст. 16 Закону №1105).
Тому, якщо зафіксовано, що працівник вийшов на роботу без дозволу лікаря, зокрема це підтверджується табелем обліку робочого часу, роботодавець має підстави для відмови в оплаті е-лікарняного.
Крім того, за період фактичної роботи працівник отримує зарплату. Отже:
- втрати зарплати за цей період не було;
- за один і той самий період не можуть одночасно виплачуватися і зарплата, і лікарняні.
Рішення про відмову в оплаті лікарняного
Рішення про призначення страхової виплати ухвалює страхувальник або уповноважені ним особи. Комісії із соціального страхування, які діяли до 2023 року, чинним законодавством уже не передбачені.
На підприємстві таке рішення ухвалює керівник або уповноважені ним особи.
Страхувальник або уповноважені ним особи:
- контролюють правильність нарахування і своєчасність здійснення страхових виплат;
- ухвалюють рішення про відмову у призначенні або припинення страхових виплат повністю чи частково;
- розглядають підстави та правильність видачі документів, що є підставою для надання страхових виплат.
Як оформити відмову
Рішення про призначення або відмову в оплаті лікарняного найчастіше оформлюють протоколом або іншим внутрішнім документом.
Роботодавець має право самостійно визначити форму документа, який видає уповноважена особа. На це, зокрема, звертав увагу ПФУ у відповіді на запит ФПУ в листі від 01.02.2023 №2800-030401-8/5227.
ФСС також зазначав, що рішення про призначення допомоги по тимчасовій непрацездатності, допомоги по вагітності та пологах, допомоги на поховання доцільно оформлювати відповідним розпорядчим документом. Це може бути наказ, постанова, розпорядження, рішення тощо.
Отже, роботодавець оформляє:
- протокол або інший документ, у якому зафіксовано рішення про відмову;
- наказ, розпорядження або інший розпорядчий документ — за потреби;
- повідомлення працівникові про відмову в призначенні лікарняних.
Повідомлення про відмову у призначенні лікарняних із зазначенням причини відмови та порядку оскарження видають або надсилають заявникові не пізніше ніж протягом п’яти днів після прийняття відповідного рішення. Це передбачено ч. 1 ст. 24 Закону №1105.
Зразок повідомлення про відмову в оплаті лікарняного є у статті «Підстави для відмови в оплаті лікарняних у 2026 році: повний перелік випадків згідно із законодавством».