Що таке лікарняний і коли оплачується?
Нагадаємо базову інформацію щодо оплати лікарняних, позаяк від цих норм залежить, чи буде лікарняний оплачений, чи буде відмова.
У статті 15 Закону №1105 зазначається, що допомога по тимчасовій непрацездатності надається застрахованій особі у формі страхових виплат, які повністю або частково компенсують втрату заробітної плати (доходу).
Рішення про відмову в оплаті лікарняного та повідомлення про відмову
Рішення про призначення страхової виплати ухвалюється страхувальником або уповноваженими ним особами.
Страхувальник або уповноважені ним особи:
1) здійснюють контроль за правильністю нарахування і своєчасністю здійснення страхових виплат;
2) ухвалюють рішення про відмову в призначенні або припинення страхових виплат (повністю або частково);
3) розглядають підставу і правильність видачі документів, які є підставою для надання страхових виплат.
Рішення про призначення чи відмову в оплаті лікарняного найчастіше ухвалюється у вигляді протоколу або іншого документа (авторка рекомендує застосовувати саме протокол).
Хоча роботодавець має право самостійно обирати та визначати форму документа, який видає уповноважена особа;
Про це зазначив ПФУ у відповіді на запит у листі від 01.02.2023 №2800-030401-8/5227.
Повідомлення про відмову в призначенні допомоги із зазначенням причини відмови та порядку оскарження видається або надсилається заявникові не пізніше п’яти днів після прийняття відповідного рішення, відповідно до частини 1 статті 24 Закону №1105 (див. зразок).
До відома
Застрахована особа має право на оскарження дій страховика, роботодавця щодо надання страхових виплат і соціальних послуг та судовий захист своїх прав.
У разі отримання від роботодавця відмови у наданні страхової виплати застрахована особа за захистом своїх прав може звернутися до суду.
Зразок. Повідомлення про відмову у призначенні лікарняних
Відмова в оплаті лікарняних відповідно Закону №1105
У статті 16 Закону №1105 зазначено низку підстав для відмови в оплаті лікарняних.
Допомога по тимчасовій непрацездатності не надається:
1) у разі одержання застрахованою особою травми або її захворювання при вчиненні нею кримінального правопорушення;
2) у разі навмисного заподіяння шкоди своєму здоров’ю з метою ухилення від роботи чи інших обов’язків або симуляції хвороби;
3) за час перебування під арештом і за час проведення судово-медичної експертизи;
4) за час примусового лікування, призначеного за судовим рішенням;
5) у разі тимчасової непрацездатності у зв’язку із захворюванням або травмою, що сталися внаслідок алкогольного, наркотичного, токсичного сп’яніння або дій, пов’язаних із таким сп’янінням;
6) за період перебування застрахованої особи у відпустці без збереження зарплати;
7) за період перебування застрахованої особи творчій відпустці, додатковій відпустці у зв’язку з навчанням;
8) за період перебування застрахованої особи у додатковій відпустці у зв’язку з навчанням;
9) за період тимчасової непрацездатності, зазначений у листку непрацездатності, визнаному необґрунтованим;
10) за порушення встановленого лікарем режиму, невиконання рекомендацій чи інструкцій фахівців із реабілітації, передбачених індивідуальним реабілітаційним планом, погодженим особою, а також за неявку без поважних причин у визначений термін на медичний огляд (зокрема до ЛКК) або для оцінювання рівня повсякденного функціонування. Право на допомогу втрачають з дня допущення порушення на строк, що встановлюється рішенням органу, який призначає допомогу по тимчасовій непрацездатності.
Якщо з прямою нормою законодавства все зрозуміло, то є ще низка підстав для відмови в оплаті лікарняного, які випливають саме з того, чи працівник втратив заробіток. Далі дослідимо інші можливі випадки відмови в оплаті лікарняних.
Призупинення дії трудового договору та тимчасова непрацездатність
Якщо період тимчасової непрацездатності збігається з часом призупинення дії трудового договору, лікарняний не оплачується.
Так, під час та за період призупинення дії трудового договору роботодавець не зобов’язаний надавати, оплачувати допомогу по тимчасовій непрацездатності, подавати відповідні заяви-розрахунки, передбачені законодавством про загальнообов’язкове державне соціальне страхування (ч. перша ст. 13 Закону №2136).
Але допомога по вагітності має бути виплачена. Під час воєнного стану роботодавець не має права відмовити працівниці у наданні відпустки у зв’язку з вагітністю та пологами або відпустки для догляду за дитиною до трьох років (ст. 12 Закону №2136), навіть якщо дію трудового договору призупинено. Також у період цих відпусток заборонено звільнення працівниці (ст. 5 Закону №2136).
Згідно зі ст. 7 Закону України «Про державну допомогу сім’ям з дітьми», кожна вагітна жінка має право на отримання допомоги по вагітності та пологах. Отже, навіть у разі призупинення трудового договору, працівниці слід нарахувати і виплатити допомогу по вагітності та пологах відповідно до чинного законодавства.
Див. також тут.
Лікарняний у мобілізованого працівника
Працівникові, якого увільнили від роботи у зв’язку з виконанням державних обов’язків (наприклад, під час мобілізації), допомога по тимчасовій непрацездатності не нараховується.
Якщо лікарняний відкрито у період, коли працівник виконує державні обов’язки (зокрема, проходить військову службу за мобілізацією), він не вважається застрахованою особою. На цей час працівника увільняють від виконання обов’язків за трудовим договором, і за ним зберігають місце роботи та посаду, але зарплату не нараховують.
Під час мобілізації працівник отримує грошове забезпечення з державного бюджету, як військовослужбовець. Тому лікарняні, які автоматично формує електронна система для таких осіб, підприємство не опрацьовує: не проводить нарахувань і не подає заяву-розрахунок до ПФУ. Але потрібно оформити відмову на підприємстві (як описували на початку статті). Не рекомендуємо залишати поза увагою такий е-лікарняний, навіть якщо він оформлений на працівника, увільненого на підприємстві у зв’язку з проходженням військової служби.
Після звільнення з військової служби працівник має вийти на роботу за своїм основним місцем. З цього моменту він знову набуває статусу застрахованої особи, і саме з дати фактичного виходу на роботу роботодавець може оплачувати лікарняний, якщо він відкритий після демобілізації.
Отже, період хвороби під час мобілізації оплачує військова частина, а не роботодавець.
Як оплачується лікарняний мобілізованому працівникові?
Працівник не виходить на роботу з нез’ясованих причин: лікарняних за кошти ПФУ не буде
Такі висновки виклали фахівці ПФУ у листі від 30 березня 2023 року №12195-15368/У-03/8-2800/23.
Відповідно до пункту 3 частини першої статті 1 Закону №2464 застрахована особа — це фізособа, яка відповідно до законодавства підлягає загальнообов’язковому державному соціальному страхуванню і сплачує (сплачувала) та/або за яку сплачується чи сплачувався у встановленому законом порядку єдиний внесок.
Отже, право на допомогу по тимчасовій непрацездатності мають виключно застраховані особи, тобто для отримання права на зазначену допомогу працівник повинен набути статусу застрахованої особи в місяці настання страхового випадку шляхом сплати за нього роботодавцем ЄСВ у строки та розмірах, визначених чинним законодавством.
З урахуванням наведеного на період, коли працівник не виходив під час дії воєнного стану на роботу з нез’ясованих причин і за нього роботодавець не сплачував ЄСВ, він втрачає статус застрахованої особи й у випадку хвороби в цей період не набуває права на допомогу по тимчасовій непрацездатності з шостого дня непрацездатності.
Догляд за дитиною до трьох років та лікарняний
Якщо хворіє працівниця, яка перебуває у відпустці по догляду за дитиною до 3 років, цей лікарняний оплаті не підлягає.
Але з цього правила є виняток: якщо працівниця, вийде на роботу на умовах неповного робочого часу, перебуваючи у такій відпустці, то роботодавець оплачуватиме лікарняні на загальних підставах.
Окремо нагадаємо про збіг періоду вагітності та пологів і відпустки для догляду за дитиною.
За законом, якщо відпустка для догляду за дитиною збігається з виходом у відпустку по вагітності та пологах, допомога по вагітності та пологах нараховується і виплачується незалежно від допомоги по догляду за дитиною (ч. 3 ст. 18 Закону №1105).
А на практиці оплата лікарняного з діагнозом «Вагітність та пологи» здійснюється у разі надання працівниці відпустки у зв’язку з вагітністю та пологами (ч. 1 ст. 18 Закону №1105).
Тобто ці дві норми спорять між собою і призводять до спорів роботодавців, працівників та контролерів. Щоб їх уникнути, краще зробити так:
1) на період, зазначений у листку непрацездатності, працівниця має перервати відпустку по догляду за дитиною. Тобто написати заяву про це роботодавцю, а він має видати відповідний наказ;
2) далі працівниці слід написати заяву з проханням надати їй відпустку у зв’язку з вагітністю та пологами — з першого дня, наступного після переривання відпустки для догляду за дитиною. А роботодавець має скласти наказ про надання такої відпустки і нарахувати допомогу у зв’язку з вагітністю та пологами;
3) після закінчення відпустки у зв’язку з вагітністю та пологами працівниця знову може скористатися правом на відпустку для догляду за дитиною.
Тож тут головне — правильно розрахувати, якою датою закінчити одну відпустку і розпочати нову. Це треба зробити так, щоб відпустка у зв’язку з вагітністю та пологами збіглася з періодом, зазначеним у листку непрацездатності, і працівниця отримала допомогу в повному розмірі.
Читайте також: Чи підлягають оплаті лікарняні, якщо працівник у відпустці по догляду за дитиною до трьох років?
Відсторонення від роботи
Відсторонення — це тимчасовий захід, якого роботодавець змушений вжити з метою уникнення негативних наслідків, що можуть настати, коли працівник або група працівників й надалі виконуватимуть трудові обов’язки.
Інколи відсторонення відбувається на вимогу третьої сторони. Відсторонення від роботи оформляють наказом (розпорядженням) роботодавця із зазначенням підстав, умов та строків відсторонення.
Позаяк під час відсторонення заробіток не втрачається, то й права на оплату лікарняного не виникає.
Тому й особі, відстороненій від роботи без збереження зарплати, допомога по тимчасовій непрацездатності на підставі виданих листків непрацездатності не надається за дні тимчасової непрацездатності, що збігаються з днями відсторонення від виконання обов’язків.
Такі висновки виклали фахівці ПФУ за посиланням.
Простій та лікарняні
Фахівці ПФУ неодноразово наголошували на тому, що за період простою у працівника лікарняний не оплачується.
У разі настання страхового випадку в період перебування працівника у простої втрати зарплати не відбувається, тому виплачувати допомогу по тимчасовій непрацездатності як компенсацію втраченого заробітку немає підстав.
Водночас за потреби виходу працівника на роботу під час простою підприємства згідно з графіком роботи та настання цього дня тимчасової непрацездатності, внаслідок якої працівник втрачає за ці дні зарплату, допомога по тимчасовій непрацездатності має виплачуватися працівнику на загальних підставах.
Читайте також:
1. Чи буде оплачено лікарняний, якщо підприємство у простої?
2. Роз'яснення ПФУ: Чи можна оформити лікарняний під час так званого «простою»
3. Чи оплачується лікарняний під час простою?
4. Лист ПФУ від 22.02.2023 №2800-030401-8/9101.
Вихід на роботу під час лікарняного: чи зберігається право на оплату лікарняного
Серед підстав для відмови у наданні допомоги по тимчасовій непрацездатності немає виконання роботи під час лікарняного.
Утім, якщо застрахована особа порушує режим, установлений лікарем, вона втрачає право на допомогу з дня порушення (ч. 2 ст. 16 Закону №1105).
Тому, якщо зафіксовано, що працівник вийшов на роботу без дозволу лікаря (що підтверджується табелем обліку робочого часу), це є підставою для відмови в оплаті е-лікарняного.
А також, якщо працівник працював і отримував зарплату, то:
— не відбувалося втрати заробітку;
— одночасно за один і той самий період не може бути виплачено і зарплату, і лікарняні.